重复流产/惯性流产/多次自然流产

自然流产非常普遍,超过一半的自然流产与胎儿的染色体异常有关,属于偶发性现象(不倾向于再次发生)。然而,有些夫妇会因为惯性流产而感到困扰。惯性流产容易令人沮丧,需要进行医学评估,查找出任何可能原因,以对症下药改善情况。 
定义:2次或以上的怀孕失败,便属于惯性流产/多次自然流产。

患病率:全球1-2%的夫妇曾出现惯性流产。大多数自然流产发生在第一孕期(妊娠前13周内),只有少数发生在第二孕期(妊娠14-24周内)。

 

成因和风险因素

一半的病例存在可辨识的原因,可能是:

  • 父母染色体异常(平衡易位):2-5%
  • 子宫异常(包括先天性子宫畸形、子宫内膜异位症和宫颈功能不全):10-15%
  • 自身免疫性疾病和血栓倾向(包括抗磷脂抗体综合症):15-20%
  • 内分泌疾病,例如糖尿病、多囊卵巢综合症和甲状腺疾病:15%
  • 特发性:50%(母亲肥胖可能是其中一个风险因素)

自然流产的其他风险因素包括父母年龄、肥胖、吸烟和药物滥用。

 

建议考虑的检查

  • 夫妇:配型(血液检查)
  • 妻子:
    • 自身免疫标记物(抗磷脂综合症检查)
    • 甲状腺功能检查和甲状腺自身抗体
    • 盆腔三维超声波检查以查找子宫异常和多囊卵巢证据
    • 胚胎产物的配型(如有)
    • 如果存在风险因素,则进行血糖检查。
  • 丈夫:精子DNA碎裂度检查

详细检查后,约有一半曾经歷惯性流产的夫妇仍然无法确定原因。

在这种情况下,未来成功怀孕的机率将在50-80%之间,而妻子的年龄是一个重要因素。

 

治疗

 

染色体异常

 

成因:

父母染色体平衡易位

  • 有惯性流产史的夫妇中仅佔不到5%
  • 父母其中一方携带染色体缺陷,称为“平衡易位”(没有基因物质的丢失或增加)
  • 胎儿有出现“非平衡”易位(基因丢失或增加)的风险,很可能最终导致流产

“零星”的染色体异常:即使父母染色体正常,胎儿染色体仍有可能出现异常,风险随着年龄增长。

  • 高龄产妇的减数分裂非分离和非整倍体的风险增加,因而增加了惯性流产的风险
  • 高龄父亲的精子DNA断裂率亦更高,胚胎异常的风险因而增加,更容易造成流产。

检查:

  • 父母的染色体核型分析,可以发现平衡易位
  • 精子DNA断裂检查

治疗:辅助生育治疗可考虑胚胎植入前遗传学检测 (PGT) 或捐献配子

 

子宫异常

先天性子宫异常包括中隔子宫、双角子宫和单角子宫,可能会影响着床和胚胎生长,导致不孕或流产。

检查: 

  • 3D阴道超声波扫描
  • 宫腔输卵管造影术 或 宫腔镜检查
  • 磁力共振扫描

治疗:可以考虑利用手术矫正子宫问题,例如分离子宫中隔

 

自身免疫性疾病

少数自身免疫性疾病(例如抗磷脂综合症)与惯性流产有关。

患有抗磷脂综合症,免疫系统会产生攻击血液中磷脂的异常抗体,增加血栓栓塞的风险。这会干扰胎盘的供血,可能令子宫内无法正常进行怀孕,导致流产。

检查: 

  • 抗磷脂抗体,包括狼疮抗凝物(LA)
  • 抗心磷脂抗体(ACA IgG和IgM)
  • 抗β2糖蛋白I抗体

治疗 :

若符合抗磷脂综合症实验室标准(2次相距3个月或以上的血液抗磷脂抗体检查结果均呈阳性),且有3次或以上连续流产史,受孕前可能需要服用低剂量阿士匹灵(75至100毫克/天),并从怀孕的第一天起开始使用预防性肝素。


血栓形成倾向

遗传性血栓形成倾向是一种非常罕见的情况,其中静脉血栓栓塞的风险很高,因此流产的风险也更高。 

治疗:受孕前可能需服用低剂量阿士匹灵(75至100毫克/天),并从怀孕的第一天起开始使用预防性肝素。


宫颈无力

少于1%的女性宫颈存在过早扩张的问题。 一般而言,宫颈无力引致的宫颈扩张不会出现子宫收缩。宫颈无力可能导致羊水破裂和子宫内感染,一般可导致第二孕期流产或早产。 

患者可能有宫颈手术史(例如CIN的LEEP或锥形活检)。 宫颈无力的诊断建基于病歷, 宫颈长度测量若显示宫颈过短,表示有宫颈无力的可能性,但不能肯定确诊。

治疗:对于典型的宫颈无力症状,应使用宫颈环扎来处理,通常在第二孕期早期(16-20周)或第一孕期后期(12-13周)进行。在某些情况下,可以在受孕前进行宫颈环扎。

 

胚胎植入前遗传学诊断(PGT)


体外受精及细胞浆内精子注入法疗程后第5天,当胚胎达到囊胚阶段可进行胚胎植入前遗传学诊断(PGT),针对数个细胞进行基因检测。胚胎会在冷冻状态下进行细胞取样分析,确认正常后便会移植到子宫中。

PGT-A

PGT-A 是一种胚胎植入前的检测,用于筛查体外受精后的胚胎染色体数目有否异常(非整倍体),从而降低由于非整倍体引致流产的机率。

适用于以下情况: 

  • 高龄产妇(35岁或以上)
  • 惯性流产
  • 多次胚胎移植后仍未能成功怀孕
  • 严重男性不育症

PGT-SR/M

在胚胎植入前进行这项检查,有助于辨别体外受精后的胚胎中的染色体结构重排(PGT-SR)和单基因缺陷(PGT-M),从而防止把某些疾病或障碍遗传给孩子。

适用于以下情况: 

  • 父母双方或其中一方,携带可能影响孩子未来健康的单基因突变
  • 父母其中一方,具有可以导致基因异常卵子或精子的染色体重排(称为易位)





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